Aprende a hablar a lo MCS
Conoce los términos de la Industria de Seguros de Salud.

A
Acceso
 

Derecho a entrar o modo de utilizar los servicios de cuidado médico.

 
Agente General
 

Persona nombrada (o contratada) por un asegurador como contratista independiente, o por comisión, total o parcialmente. Está a cargo de los deberes generales para inspeccionar el otorgamiento y las operaciones de servicio de pólizas del asegurador, nombrar agentes para el asegurador y realizar otras funciones que llevan a cabo los agentes generales, por la costumbre de la clase, las clases de seguros hechos o el tipo de asegurador representado.
(26 LPR sección 334, mejor conocido como Códigos de Seguros).

 
Actuario
 

Profesionales de la industria que llevan a cabo los análisis matemáticos necesarios para establecer las tarifas.

 
B

C
"Capitation"
 

Método de pagos por servicios médicos en los cuales los médicos y las facilidades médicas reciben un pago fijo por cada asegurado servido, independientemente del número o tipo de servicios provistos.

 
Cargos usuales y acostumbrados
 

Cantidad máxima de dinero que un plan de salud considera para un reembolso de un gasto médico específico, en un área geográfica específica.

 
Carta de autorización
 

Carta que gestiona únicamente alguna información o propuesta a nombre de la compañía. No son cartas de designación, como la carta de nombramiento.

 
Carta de nombramiento
 

Esta carta estipula con claridad y con periodo específico que la compañía nombra un carácter exclusivo al corredor o agente independiente como un agente representante para gestionar, proponer y ayudar en la administración de un plan de salud.

 
Cirugía electiva
 

Procedimiento quirúrgico, que aunque médicamente necesario y prescrito por un médico, no necesita que se realice de inmediato, ya que no existe riesgo inminente para la vida del paciente o daño permanente de un órgano vital

 
Coaseguro
 

Es una porción del valor del servicio médico, usualmente expresada en términos de porcentaje, que corresponde pagar al asegurado luego de recibir un servicio médico provisto por un proveedor participante. Puede cambiar de acuerdo a la cubierta que tenga el asegurado.

 
Cobra
 

(Public Law 99-292, Título X) Llamada "Consolidate Omnibus Budget Reconcilation Act" de 1986. La misma requiere que las compañías de 20 empleados o le ofrezcan a estos y sus familias la oportunidad de extender temporeramente su cubierta de salud con tarifas grupales en determinadas situaciones donde la cubierta bajo su plan, de otro modo, terminaría. Ejemplo: en casos de cesantía, una renuncia del empleado, o reducción de horas de trabajo que conlleva la terminación de la cubierta para los asegurados afectados, la extensión de la cubierta es de 18 meses. En los casos de muerte del empleado, divorcio o separación del empleado, cambios en su elegibilidad de beneficios de Medicare o cuando un dependiente deja de serlo, según los términos del plan, la extensión de la cubierta es por 36 meses para los beneficiarios (viudas, ex cónyuges, cónyuges de empleados con beneficios de Medicare y menores dependientes).

 
Comisionado de Seguros
 

Funcionario gubernamental encargado de reglamentar toda la actividad de la Industria de Seguros. Examina la competencia y las calificaciones de los aspirantes a las ventas de seguros, así como a divulgar estadísticas oficiales de la industria.

 
Comisiones
 

Remuneración que reciben los corredores y agentes independientes o generales por realizar negocios de MCS.

 
Competencia
 

Término genérico que designa a todas aquellas empresas que compiten en el mismo mercado de MCS, con ofrecimientos de seguros de salud, tales como Cigna, Cruz Azul, Triple-S, Humana, Canada Life, entre otros.

 
Condición pre-existente
 

Condición física o mental de un asegurado que se manifiesta antes de la emisión de la póliza y por la cual se ha recibido algún tratamiento. Usualmente, las aseguradoras no cubren las condiciones pre-existentes.

 
Contrato o póliza
 

Acuerdo legal entre una aseguradora y un individuo o patrono, en el cual se expresan los beneficios y limitaciones de la cubierta, a los cuales un asegurado tiene derecho. El contrato del asegurado consiste del certificado de beneficios, endoso, "riders" y una tarjeta de identificación.

 
Coordinación de beneficios
 

Es cuando dos o más planes médicos son traídos por un asegurado para responder por su reclamación luego de este haber recibido su servicio médico. Hay un plan médico que actúa como pagador primario y otro plan médico que es pagador secundario. El plan médico secundario cubrirá, hasta su límite correspondiente, aquella parte que no cubra el plan primario. Con este mecanismo, que se rige por un conjunto de reglas creadas por la NAIC, se evita la duplicidad de pago por el mismo servicio.

 
Consultor
 

Persona que, por compensación como contratista independiente, asesora a su cliente, ofrece consejo, orientación, información con relación a los términos de las pólizas, condiciones, beneficios de una cubierta o prima de cualquier póliza. (26 LPRA, mejor conocido como Código de Seguros de Puerto Rico).

 
Corredor
 

Funcionario gubernamental encargado de reglamentar toda la actividad de la Industria de Seguros. Examina la competencia y las calificaciones de los aspirantes a las ventas de seguros, así como a divulgar estadísticas oficiales de la industria.

 
Cubierta
 

Un conjunto de beneficios médicos. Puede tener varias versiones. Cada versión se diferencia en la cantidad y tipos de beneficios que contenga. Tiene limitaciones y exclusiones.

 
Cubierta de farmacia / MCS FarmaFlex
 

Contiene los beneficios de medicamentos a los que tiene derecho el asegurado. Tiene limitaciones y exclusiones.

 
Cuentas clave
 

Cuentas que poseen una importancia estratégica. Entre los factores que se consideran para considerar a una cuenta como clave figuran el prestigio de la empresa, cantidad de empleados, y liderato en la industria, entre otros.

 
Cuentas corporativas
 

Empresas que tienen 80 o más empleados o contratos.

 
Cuidado ambulatorio
 

Cuidados de salud que son provistos fuera del ambiente de hospital e instituciones análogas.

 
Cuidado coordinado
 

Sistema que integra el funcionamiento y prestación de servicios adecuados para el cuidado de la salud mediante arreglos con proveedores selectos. Integra mecanismos de calidad y revisión de utilización, así como incentivos para que los asegurados utilicen la red de proveedores contratada y los procedimientos provistos por el plan

 
Cuidado preventivo
 

Cuidado de salud que utiliza el propósito de evitar la enfermedad antes que ocurra. Utiliza mecanismos para la detección temprana de la enfermedad e inhibir el deterioro del organismo. Incluye estrategias de promoción y educación en salud.

 
D
Deducible
 

Cantidad fija para el servicio médico que el asegurado paga luego de recibir servicios médicos provistos por un proveedor participante. El deducible puede cambiar de acuerdo a la cubierta que tenga el asegurado.

 
Dependiente directo
 

Se consideran dependientes directos al: cónyuge del empleado asegurado, siempre que viva bajo el mismo techo; hijos menores, solteros, de 19 años, incluidos los hijos adoptivos, hasta que alcancen esta edad o contraigan matrimonio, lo que ocurra primero. Los hijos deben de depender del asegurado para su sustento. Los hijos mayores de 19 años deben mostrar documentos que lo acrediten como estudiante a tiempo completo en una universidad reconocida o prueba de incapacidad, en los casos necesarios.

 
Dependiente opcional
 

Familiares inmediatos del empleado asegurado por su cónyuge que no cualifiquen como dependientes directos y que dependan sustancialmente de dicho empleado para su sustento y que no hayan alcanzado la edad de 65 años.

 
"Discharge planning"
 

Proceso de evaluación de la condición de salud y necesidades médicas del paciente con el propósito de preparar un plan de cuidado continuo más apropiado una vez que el paciente abandone la institución hospitalaria. La planificación puede incluir la duración de la estadía en el hospital, el resultado esperado y la posibilidad de necesidades o requisitos especiales al dar de alta al paciente.

 
E
Empleados elegibles
 

Miembros de un grupo que han cumplido con los requisitos de elegibilidad bajo un contrato grupal de salud. Ejemplos de requisitos de elegibilidad: estar empleado por tres meses por un patrono, trabajar a tiempo completo, entre otros.

 
Exámenes de preadmisión
 

Batería de pruebas diagnósticas realizadas al paciente, de manera ambulatoria y previo a una hospitalización electiva, con el propósito de reducir los costos hospitalarios.

 
Exclusiones
 

Beneficios que expresamente no están cubiertos por la póliza del asegurado o son prestados por una especialidad médica, a la cual los servicios no le han sido reconocidos para pagos, por lo que la aseguradora no responde por el pago de esos servicios. Las exclusiones siempre deben constar por escrito en la póliza.

 
F
Facilidad de Cuidado Prolongado
 

Facilidad independiente u operada en conexión con un hospital, que provee servicios a personas convalecientes o con enfermedades crónicas que requieren cuidado diestro de enfermería y servicios médicos relacionados, excluyendo hospital mental y de tuberculosis. Se incluyen facilidades de cuidado prolongado o extendido, casas de salud y hospitales para enfermedades crónicas y albergues para pacientes con SIDA.

 
"Fee for service"
 

Método de pago para los proveedores de servicio médico basado en cada visita o servicio provisto.

 
G
"Gatekeeper"
 

Describe el rol del médico primario (usualmente generalistas, médicos de familia, pediatras e internistas) en los HMO, pues él controla la utilización y el referido de los pacientes a los especialistas y otras facilidades de salud. Término relacionado: Médico primario.

 
H
"Health Care Financing Administration" (HCFA)
 

Rama del Departamento de Salud y servicios humanos del Gobierno Federal que se encarga de administrar los programas Medicare y Medicaid en Estados Unidos, Puerto Rico e Islas Vírgenes.

 
Heal
th Maintenance Organization (HMO)
 

Sistema de prestación en el que una organización provee una amplia variedad de servicios de cuidado de salud para un grupo específico de asegurados a cambio de un pre pago fijo y periódico. Hay varios modelos de HMO, incluyendo el "staff model", "group model", "independent practice association" (IPA) y el modelo mixto.

 
I

J

K

L
Limitaciones
 

Límites que la aseguradora establece en la póliza para controlar la utilización del plan médico. Si el asegurado rebasa los límites de la póliza, la aseguradora no cubrirá los servicios en exceso.

 
M
Manejo individual de casos
 

Proceso que promueve un nivel de cuidado adecuado y costo efectivo para pacientes que requieren servicios prolongados y altamente costosos, sean éstos hospitalarios o ambulatorios. En este proceso colaborativo, se definen, evalúan, planifican, coordinan, implantan y supervisan las opciones de servicio con el proveedor para llenar las necesidades de salud del asegurado. Tiene una función dual, ya que por un lado se procura contener los costos médicos y por el otro, promover la intervención medica efectiva que satisfaga las necesidades del cliente.

 
Medicamentos de mantenimiento
 

Productos utilizados para controlar condiciones crónicas de salud (Ej. el Tenormin, usado para controlar la hipertensión).

 
Medicamentos genéricos bioequivalentes
 

Medicamentos que contienen los mismos ingredientes activos y se consideran terapéuticamente equivalentes a los medicamentos de marca. Usualmente son más baratos que los medicamentos de marca (Ej. Atenolol es el genérico bioequivalente del Tenormin, que es usado para controlar la alta presión arterial).

 
Medicina defensiva
 

Uso excesivo de pruebas de laboratorios, admisiones hospitalarias y periodos prolongados de hospitalización con el propósito principal de reducir la posibilidad de pleitos judiciales por mala práctica médica o para proveer una buena defensa legal en caso de que un pleito judicial surja

 
Médico primario ("Primary Care Physician")
 

Proveedores primarios de cuidado de salud. Proveen cuidado básico al asegurado, hacen referidos a los especialistas y brindan cuidado de seguimiento. Usualmente son médicos generalistas, medicina interna, medicina de familia, pediatría. Término relacionado: "Gatekeeper".

 
"M
edigap"
 

Pólizas de seguro de salud individual reguladas por el Gobierno Federal y diseñadas para suplementar la cubierta de Medicare. La legislación provee diez modelos uniformes, identificados desde la A a la J..

 
Mercados
 

En términos económicos, son espacios en que concurre la oferta de un producto la demanda por ese producto. La industria de seguros de salud se divide en seis mercados, a saber: Corporativo, ELA, Individual, Gobierno Federal, Envejecientes y Médico-Indigentes.
Actualmente, MCS participa activamente en tres de estos mercados. Cada uno tiene sus propias particularidades las cuales detallamos a continuación:
Mercado Corporativo:
1.La Aseguradora firma contrato con los patronos.
2. Se ofrecen diversos modos de prestación de servicios: PPO, POS, HMO, ASO y TPA.
3. Abarca a patronos que tienen dos o más empleados
4. El tamaño del grupo está directamente relacionado a la tendencia de plan médico. A mayor el tamaño del grupo, aumenta la probabilidad de que los empleados tengan plan médico.
5. Este Mercado provee el mayor número de asegurados para los planes médicos (alrededor del 70% del negocio de las aseguradoras).
6. Compiten aseguradoras locales y extranjeras.
7. En ocasiones, la aseguradora hace negocios con intermediarios, corredores o agentes.

Mercado Individual:
1. Aseguradora contrata directamente con el asegurado.
2. Precio es un componente muy importante en la selección.
3. Compuesto principalmente por personas auto empleadas, amas de casa, estudiantes y menores de edad.

Mercado Médico - Indigentes (Reforma)
1. Regulado por el Gobierno Estatal: el Gobierno decide quién es elegible.
2. Imposición de beneficios mandatarios
3. Dirigido a personas con poder adquisitivo mínimo
4. Modelo de prestación: HMO

 
N
"Nati
onal Association of Insurance Commissioners" (NAIC)
 

Organización nacional que reglamenta el negocio de seguros. No tiene poderes coercitivos para imponer sus dictámenes, pero ejerce gran influencia en las aseguradoras. Se creó para promover uniformidad en la regulación de la industria de seguros.

 
O
Om
nibus Budget Reconcilation Act (OBRA)
 

Nombre de las legislaciones que regulan la administración del Programa Medicare.

 
"Over the counter drug" (OTC)
 

Droga anunciada y vendida directamente a los consumidores sin receta médica.

 
P
Pagador primario
 

La compañía de seguros responsables de pagar en primer lugar las reclamaciones por los servicios de salud prestados.

 
Pagador secundario
 

La compañía de seguros responsables de pagar en segundo lugar las reclamaciones por s de salud.

 
Perdi
ems
 

Costo por día de un paciente recluido en un hospital o institución análoga.

 
Período de espera
 

Lapso de tiempo que debe esperar un asegurado, o empleado desde la fecha que comienza su empleo (usualmente tres meses), hasta que el seguro se hace efectivo.

 
Plan contributivo:
 

Plan grupal en el que el propio asegurado costea parte de la prima junto a su patrono.

 
Política de pagos
 

Procedimiento que establece las condiciones para pagar un servicio profesional aprobado por política médica. Ejemplo de políticas de pago: el MRI se paga uno por región anatómica, por año y por póliza.

 
Política médica
 

Proceso mediante la cual la compañía determina la amplitud y alcance de los servicios que el plan de salud reconoce para pago. Ejemplos de servicios: visitas a los médicos, vacunas, laboratorios y procedimientos quirúrgicos.

 
"Pool rating"
 

Tipo de financiamiento que consiste en colocar a todos los sujetos en un mismo grupo y determinarles una misma tarifa o prima para un mismo nivel de beneficios. Se espera que aquellos sujetos que utilicen el mismo plan médico subsidien la utilización de aquellos que más utilizan el plan médico.

 
Precertifica
ción
 

Autorización de la aseguradora para que el asegurado sea admitido al hospital y que autoriza el pago de los servicios de hospitalización descritos en ella. Con la precertificación se determinan los periodos de estadía previa la admisión y hasta cursos de acción alternos. Es un mecanismo para controlar la utilización del plan médico.

 
"Pref
erred Provider Organization" (PPO)
 

Sistema de prestación de cuidado dirigido consistente en un grupo de hospitales, médicos y otros proveedores quienes contratan con una aseguradora, patrono o algún otro grupo auspiciador para proveer servicios de cuidado médico a los asegurados.

 
Prima anualizada
 

Estimación del ingreso bruto, esto es sin descontar gastos administrativos, que se espera generen una cuenta. Este es el producto de la multiplicación de la prima mensual por el número total de contratos y luego por doce (cantidad de meses del año).

 
Prima ganada
 

Aquella porción de la prima pagada por la cual la aseguradora ya ha dado protección. Ejemplo: se considera que una compañía de seguros se ha ganado el 75% de la prima pagada durante el año después de un periodo de nueve meses.

 
Propuesta
 

Presentación formal a un prospecto de la cubierta de salud que desglosa todos los beneficios médicos, dentales, farmacia y valor añadido.

 
Prospecto
 

Nombre que se da a compradores potenciales. Los indicadores principales para identificar un prospecto son:

  • El poder adquisitivo de la persona o patrón.
  • La condición de salud física de la persona.
  • Tamaño de la Empresa.
 
Proveedores participantes
 

Todo aquel profesional de la salud, hospital, laboratorios, farmacia o facilidad de salud contratada por la aseguradora y cuya actividad principal sea proveer servicios de salud a los asegurados.

 
Q

R

S
Servicios médicamente necesarios
 

Servicios de salud que cumplen con las siguientes condiciones:

1. Apropiados de acuerdo a los síntomas, diagnósticos, tratamientos de una lesión, condición o enfermedad y para el cuidado directo del paciente que padece la misma.
2. Provisto de acuerdo a los estándares de la buena práctica médica.
3. Apropiados para el nivel de servicio mas seguro que puede ofrecer él médico participante al asegurado.

 
T
Tipos de financiamiento
 
  1. "Administ
  1. "
  2. TPA": Se conoce en la industria como un "Third Party Administrator". La aseguradora se limita exclusivamente a administrar el plan médico de la compañía.
 
U
Underwriting
 

Proceso por el cual la aseguradora determina sobre qué bases se acepta una solicitud de seguro, así como el proceso de seleccionar, clasificar, evaluar y asumir el riesgo, de acuerdo a sus parámetros de asegurabilidad. a.

 
V
Valor añadido
 

Atri

butos de la aseguradora que pueden tener o no un impacto en la prima y que aumentan los servicios o beneficios que reciben el asegurado. Ejemplo: envío de informes de utilización a todos los asegurados, cubierta en los Estados Unidos, procesamientos de las reclamaciones en un periodo razonable y hasta la red de proveedores.

 
W

X

Y

Z
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