Coordinación de Beneficios
Cuando tienes más de un plan

La coordinación de Beneficios (COB, por sus siglas en inglés) es el método que usamos para determinar el pago de una reclamación cuando existe más de un plan médico en tu familia.

Los beneficios pagaderos bajo un plan primario serán determinados sin un COB. A un plan secundario se le puede aplicar COB y los beneficios pagaderos pueden reducirse de tal forma que el total de los beneficios pagaderos por todos los planes no exceda el 100% del gasto real incurrido por la persona asegurada.

El plan "primario" significa el plan que paga los beneficios o provee servicios primero bajo las Reglas de Orden de Determinación de Beneficios que se describen más adelante.

El plan "secundario" significa cualquier plan que no sea el plan primario.

Reglas para la Coordinación de Beneficios

1. Cualquier plan que no tenga un COB o disposiciones similares pagarán sus beneficios primero.

2. Todos los planes que tengan un COB o disposición similar pagarán beneficios en el orden determinado por las siguientes reglas:

a. El plan que cubra a la persona como un empleado será primario; el plan que cubra a la persona como dependiente será secundario.

b. El plan que cubra a la persona como un empleado no retirado, o como un dependiente de un empleado no retirado, será primario.
NOTA: Esta regla no aplicará si el otro plan no tiene una disposición con respecto a miembros retirados.

c. Para los hijos dependientes, el plan que cubra al padre cuya fecha de cumpleaños (incluyendo mes y día) ocurra más tarde en el año calendario, será secundario.

NOTA: Si el otro plan no tiene la regla de la fecha de cumpleaños, entonces aplicará la regla COB del otro plan para hijos dependientes.

d. Las siguientes reglas especiales aplican si los padres naturales de un hijo dependiente se divorcian o separan legalmente si:

  • Decreto de la corte fija responsabilidades financieras para gastos médicos, dentales y otros gastos de salud, el plan que cubre al padre con esta responsabilidad será primario
  • Si no hay un decreto de la corte, el plan que cubre al padre con la custodia es primario
  • Si el padre con la custodia vuelve a casarse, el plan que cubre al padre con la custodia sigue siendo primario. El plan, si alguno, del padrastro o madrastra es secundario y el plan del padre sin custodia es tercero.

e. Si las reglas desde la (a) a la (d) no establecen cuál plan es primario, el plan que ha cubierto a la persona por el período más largo de tiempo será primario.

Actualmente, MCS paga basado en una coordinación donde el asegurado siempre recibe el 100% del costo de la reclamación. Este es el 100% de los servicios elegibles y de acuerdo con las tarifas establecidas.


¿Cómo funciona?

Una vez se ha determinado cuál es el plan primario, ese plan paga por los servicios, sin tomar en consideración que existe un plan secundario.

El plan secundario entonces pagará cualquier servicio cubierto que no haya sido pagado por el plan primario, tomando en consideración que se pagarán aquellos servicios de acuerdo a las provisiones y limitaciones de cada póliza.

A continuación, encontrarás dos ejemplos de cómo trabaja la coordinación de beneficios en una familia compuesta por cuatro personas:

Ejemplo A: María y Pedro están casados y ambos trabajan.

Ejemplo B: Utilizando como base la información del ejemplo A...



Situación Plan Primario Plan Secundario
Depedientes opcionales que no sea el cónyuge (mayores de 65 que no están trabajando) Medicare MCS
Retirados Medicare MCS
Mayores de 65 años que trabajan o dependiendes de cónyuge que trabaja (20 empleados o más) MCS Medicare
Incapacitados menores de 64 años (Grupos de 100 empleados o más) MCS Medicare


¿Cómo puedes reclamar tu Coordinación de Beneficios?

Primer paso:
Incluye con el formulario de reclamaciones la hoja de explicación de pago que recibes del plan médico para que se pueda identificar la cantidad de lo que pagó el plan primario por los servicios recibidos.

Segundo paso:
Incluye los recibos originales de la diferencia que tuviste que pagar en copagos y/o coaseguros.

Importante:
1. Verifica que los servicios que recibirás estén cubiertos por el otro plan de salud.
2. Determina qué plan será el primario y cuál será el secundario, ya que el plan primario será siempre el que pagará las reclamaciones primero.
3. Completa y envía al plan que trabajará como plan secundario el formulario de reclamaciones, junto con la explicación de pago del plan primario y los recibos originales.


Coordinación de Beneficios y Medicare

1. Efecto del Medicare a los 65 años
Si la persona asegurada es un empleado que no se ha retirado, de 65 años o más, o el cónyuge dependiente de 65 años o más de un empleado que no se ha retirado, MCS coordinará con Medicare según se describe en la Coordinación de Beneficios (COB).

Sin embargo, MCS siempre será primario a Medicare. Puedes escoger a Medicare como tu plan primario si así lo notificas a tu patrono. Si escoges a Medicare como tu plan primario, tu seguro de salud bajo MCS cesará.

2. Medicare e Incapacidad Total
MCS continuará pagando beneficios a una persona asegurada durante cualquier período de espera por beneficios de Medicare debido a incapacidad o por enfermedad renal en etapa terminal.

Luego que el período de espera por beneficios del Medicare haya vencido, MCS coordinará con Medicare según se describe bajo COB. Sin embargo, aplicarán las siguientes reglas:

a. Si el patrono tiene menos de 100 empleados en un día típico de trabajo durante el año calendario previo, MCS será secundario a Medicare durante cualquier período para el cual la persona tiene derecho de recibir beneficios del Medicare debido a incapacidad.

b. Si el patrono tiene 100 o más empleados en un día típico de trabajo durante el año calendario previo, MCS será primario a Medicare durante cualquier período para el cual la persona tiene derecho de recibir beneficios del Medicare debido a incapacidad.

Para más información, comunícate con nuestro
Departamento de Servicio al Cliente al 1-800-758-1616.
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